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1. DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO:
dirección de la oficina de acceso:
calle
código postal
localidad
provincia
   
2. DATOS DEL SOLICITANTE:
don/doña mayor de edad,
con domicilio en la calle
código postal
con D.N.I.
del que acompaña fotocopia, por medio del presente escrito solicita ejercer su derecho de acceso, de conformidad con los artículos 15 y 17 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y los artículos 12 y 13 del Real Decreto 1332/1994, que desarrolla dicha Ley.
   
3. SOLICITA:
1) Que se le facilite el derecho de acceso al Fichero
en el plazo máximo de treinta días a contar desde la recepción de esta solicitud, entendiendo que si transcurre dicho plazo sin que de forma expresa se conteste a la mencionada petición de acceso se entenderá denegada.
2) Que si la solicitud del derecho de acceso fuese estimada, se remita por correo la información a la dirección arriba indicada, o bien a la dirección de correo electrónico
3) Que esta información comprenda de modo legible e inteligible los datos de base que sobre mi persona están incluidos en el Fichero
así como los cesionarios de dicha información.
En a de de 2.00
   
 
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