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Clave:


	EJERCICIO DEL DERECHO DE ACCESO

	EJERCICIO DEL DERECHO DE RECTIFICACIÓN

	EJERCICIO DEL DERECHO DE CANCELACIÓN

1. DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO:

dirección de la oficina de acceso:

calle
código postal
localidad
provincia

2. DATOS DEL SOLICITANTE:

don/doña	mayor de edad,
con domicilio en la calle
código postal
con D.N.I.
del que acompaña fotocopia, por medio del presente escrito solicita ejercer su derecho de acceso, de conformidad con los artículos 15 y 17 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y los artículos 12 y 13 del Real Decreto 1332/1994, que desarrolla dicha Ley.

3. SOLICITA:

1) Que se proceda a la efectiva rectificación en el plazo de diez días desde la recepción de esta solicitud, de los datos inexactos relativos a mi persona que se encuentren en el Fichero
2) Los datos que hay que rectificar se enumeran en la hoja anexa, haciendo referencia a los documentos que se acompañan en esta solicitud y que acreditan la veracidad de los nuevos datos.
2) Que si la solicitud del derecho de acceso fuese estimada, se remita por correo la información a la dirección arriba indicada, o bien a la dirección de correo electrónico
3) Cualquier comunicación que hubiere lugar, ruego la realicen a la dirección arriba indicada o a mi dirección de correo electrónico
4) Que en caso de que el responsable del fichero considere que la rectificación no procede, lo comunique en el plazo de diez días señalado.
En Alcorcón, a de de 2.00

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